Formularios

Los siguientes formularios están disponibles en el Web. Oprima el texto subrayado para ver o descender el formulario. Nota: la mayoría de estos formularios son en forma de Adobe PDF. Para obtener acceso a estos formularios si tiene un sistema de computadora antiguo, deberá instalar gratis Adobe Acrobat Reader.


Formulario Verde
(Aplicación para solicitar beneficios de compensación de la Matriz)
Formulario Gris
(Completar y entregar con la solicitud de reembolso Ecocardiograma Independiente)

 
 
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Case/Med Benefit Reimbursement for Certain Privately-Obtained Echocardiograms Preservation of Matrix Claim benefits Intermediate Opt-Out (with exceptions per Fifth Amendment Back-End Opt-Out (with exceptions per Fifth Amendment) End of Exceptions for Screening Program Provided by Fifth Amendment Endocardial Fibrosis